Заявка
На грузоподъёмный кран

_____________________________________________________________________________________________
                                                                  (наименование предприятия)

Просит выделить кран__________________________________________________________________________
                                                            (марка крана, его грузоподъёмность)
На период____________________________________________________________________________________
                                                            (дата, время начала и окончания работы)
Для производства______________________________________________________________________________
                                                                           (характер и вид работы)
На объекте____________________________________________________________________________________

Ответственный за безопасное производство работ__________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
                                             (должность, фамилия, имя, отчество, номер удостоверения)
Стропальщик(и)_______________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, номер удостоверения)
_____________________________________________________________________________________________

                                                            Особые условия:
1. Наличие линии электропередачи, номер, предоставляемого вместе с заявкой, наряда-допуска

_____________________________________________________________________________________________
(заполняется при производстве работ на расстоянии менее 30 м. от крайнего провода воздушной линии напряжением более 42в)
2. Наличие проекта производства строительно-монтажных работ_____________________________________

_____________________________________________________________________________________________
(наименование организации, выполнявшей проект, номер лицензии на разборку ППР) Обеспечение выполнения требований «Правил устройства и безопасной эксплуатации грузоподъёмных кранов» п. 7.4.7. (Наличие ответственного за безопасное производство работ);п. 7.4.8. (Обеспечение условий производства работ грузоподъёмными кранами); п.7.5.9. (Производство работ кранами вблизи ЛЭП) гарантирую.
При невыполнении вышеизложенных требований машинист крана обязан отказаться от производства работкраном.

ЗАКАЗЧИК __________________________________________________________________________________
                              (должность, Ф.И.О.)                                                                            (подпись)

«________»__________________________20 __?.

С заявкой ознакомлен:                                                                            Машинист крана